[우먼컨슈머 장은재 기자] 국가가 지급한 의료비 지원금을 공제하고 실손의료보험금을 과소지급한 보험사에 제동이 걸렸다.

A는 2017년 5월경 OO보훈병원에서 질병으로 통원치료를 받고, 2017년 6월 23일 B보험사에 실손의료보험금을 청구했으나, 보험사는 환자부담 진료비총액에서 국가로부터 지원받은 금액을 공제한 의료비를 기준으로 실손의료보험금을 과소지급했다. 이에 A씨는 덜 받은 148,480원을 받게해 달라며 B보험사를 상대로 금융감독원에 분쟁조정을 신청했다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 공상군경의 배우자가 '국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률'등에 따라 지원받은 의료비 지원금을 공제하기 前 의료비를 기준으로 보험금을 지급하라고 결정했다.

23일 금감원에 따르면 A는  2017년 6월23일 B보험사에게 국가로부터 지원받은 금액을 포함한 통원 의료비(291,300원)를 기준으로 산정한 실손의료보험금 250,000원의 지급을 청구하였으나, B보험사는 국가로부터 지원받은 금액(174,780원)을 공제한 통원의료비(116,520원)를 기준으로 실손의료보험금을 산정하여 101,520원을 지급하자 금융감독원에 분쟁조정을 신청했다.

A씨는 "보험사 약관 제3조는 국민건강보험법 및 의료급여법에서 정한 급여 중 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정한다고 정하고 있을 뿐, 국민건강보험법 및 의료급여법과 무관한 의료비 지원금을 공제 후 보험금을 산정한다고 정하고 있지 않음에도 의료비 지원금을 공제한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것은 부당하다"며 "나아가 의료비 지원금은 신청인을 위하여 국가가 지급하는 것임에도 보험금 산정시 공제한다면 궁극적으로 의료비 지원금이 보험회사의 이익이 되는 것이므로 부당하다"고 주장했다.

이에 대해 B보험사는 "실손의료보험은 공적지원 외 개인이 부담하는 의료비 경감을 위해 도입된 민영보험으로 의료비 지원금을 제외한 실제 납부한 의료비를 기준으로 보험금을 산정하는 것이 원칙이며, 실제 납부한 금액을 초과하여 보험금을 산정하는 것은 실손보상원칙에 반하는 것"이라며 "특히 2012년 12월 28일 개정 표준약관은 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라는 문구를 추가하였는바, 개정 표준약관의 취지를 고려하면 의료비 지원금을 공제하고 실제 병원에 납부한 금액을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하다"고 맞섰다.

금융감독원 분쟁조정위원회는 양측 주장에 대해 "의료비 지원금은 공상 군경 등 국가 유공자 및 보훈보상대상자에 대한 합당한 예우를 위한 금원으로 대상자에게 귀속되어야 하는 것"이라고 결정하여 실손의료보험금 산정시 약관상 근거없는 공제는 불가하다는 점을 분명히 하여 보험사 관행에 제동을 걸었다.

분쟁조정위원회는 "B보험사는 이 사건 보험계약의 보험기간 중 보훈병원에서 통원치료를 받았고 국가보훈처장이 해당 병원으로 직접 의료비 지원금을 납부하여 해당 의료비 지원금을 공제한 나머지 금액만을 병원에 납부했으나, 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 결정되는 급여 및 비급여 금액을 기준으로 보험금을 산정하도록 하고 있으므로, 의료비 지원금과는 무관하게 의료비 지원금 공제 전 의료비를 기준으로 보험금이 산정돼야 한다"며 "B보험사는 A씨에게 의료비 지원금을 공제하기 전 의료비를 기준으로 보험금을 산정하여 실손의료보험금을 지급할 책임이 있다"고 결정했다.

2017년 10말 현재 보훈대상자는 총 851,819명이다.