[우먼컨슈머 장은재 기자] 김지수(40세, 직장인, 가명)씨는 직장 동료가 치과치료 비용에 부담을 느끼는 것을 보고 치아보험에 가입하려고 알아보던 중 별도의 진단 없이 전화로 간편하게 가입할 수 있는 치아보험이 있다는 것을 알게 되어, 전화로 치아보험에 가입했다.
가입후 80일이 지난 후, 충치(치아우식증)로 인해 크라운 치료를 받고 보험금을 청구했으나 면책기간에 해당되어 보험금을 한 푼도 못 받았다.
이현아(45세, 자영업자, 가명)씨는 보험가입 이후 2년이 경과하여 보철치료를 받을 경우 약관상 보장금액의 100%가 지급된다는 보험설계사의 설명을 듣고 지난 2014년1월1일 치아보험에 가입했다.
2015년 10월 5일(보험금 50% 감액기간) 잇몸질환이 심하여 영구치를 발치한 이현아씨는 보험가입 이후 2년이 경과된 2016년 3월15일 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구했으나 발치일을 기준으로 보장금액을 산정하기 때문에 보험금을 50%만 지급받았다.
지난 2014년 1월1일 치아보험에 가입한 주성현(30세, 대학원생, 가명)씨는 치과치료 보장개시일 이후인 2016년 1월15일에 치주질환(잇몸질환)으로 인해 어금니에 고정성 가공의치(브릿지)치료를 받고 보험금을 지급받았다.
그러나, 치료후 6개월이 지난 2016년 7월30일에 과거 치료를 받았던 어금니의 치아보철물에 문제가 생겨서 다시 수리를 받고 보험금을 청구했으나 치아보철물에 대한 수리, 복구, 대체 치료를 하는 경우에는 보장받을 수 없다는 답변을 들었다.
이같이 치아보험가입자가 보험금을 제대로 받지 못하는 경우가 있어 치아보험에 가입할 때는 유의사항을 꼭 기억하고 활용하는것이 좋다.
다음은 금융감독원이 제공한 치아보험가입시 유의사항이다.
면책기간, 감액기간 확인은 필수
치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병(또는 상해)으로 치아에 보철치료나 보존치료 등을 받을 경우 보험금을 지급받을 수 있는 보험상품으로 전화로도 간편하게 가입할 수 있다는 장점이 있다.
그렇지만, 질병으로 인한 치료에 대하여는 면책기간 및 50% 감액기간을 운영하고 있다. 이는 보험가입 전에 이미 치아질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치이다.
예를 들어, 2016년1월1일 질병으로 인한 치료(브릿지)에 대해 면책기간 180일, 50% 감액기간 2년인 치아보험에 가입할 경우, 2016년 6월28일까지(면책기간) 치료받은 치아에 대해서는 보험금을 지급 받을 수 없고, 2017년12월31일까지(감액기간) 치료받은 치아는 약관상 보장금액의 50%만을 보험금으로 지급받게 되며, 2018년1월1일부터 100%를 지급받을 수 있다.
다만, 상해 또는 재해로 인해 치료를 받았을 경우에는 별도의 면책기간, 감액기간 없이 보험가입일부터 보험금을 지급받을 수 있다.
약관상 보장하지 않는 경우를 반드시 확인
많은 사람이 치아보험에 가입하면 치과치료에 대한 금전적 부담이 없어질 것으로 생각하지만, 보험금이 지급되지 않는 사유도 있으므로 보험가입 전에 반드시 확인할 필요가 있다.
특히, 다음 7가지 사항은 치아보험 보장범위와 관련하여 빈번하게 민원이 발생하고 있는 만큼 각별히 주의하여야 한다.
< 치아보험 보장범위 관련 주의사항>
상해로 인한 치료는 제외하고 질병으로 인한 치아치료만 보장하는 치아보험(전체 28개 상품 중 6개)도 있으므로 가입시 확인 필요하다.
대부분의 치아보험은 한국표준질병사인분류상 특정 분류번호에 해당하는 질병에 대해서만 보험금을 지급한다.
특정분류번호에 해당하는 질병은 [K02] 치아우식증(충치), [K04] 치수 및 치근단 주위조직의 질환, [K05] 치은염(잇몸염증) 및 치주질환(잇몸질환)이다.
1개의 치아에 대해 동일한 사유로 두 가지 이상의 복합형태 치료를 받은 경우에는 해당 치료 중 보험금이 가장 큰 한가지 항목에 대해서만 보험금이 지급된다.
예를들어 브릿지 치료(보험금 25만원)를 했으나, 양 옆의 이가 약하여 브릿지를 제거하고 임플란트 치료(보험금 50만원)를 한 경우에는 임플란트 치료 보험금만 지급한다.
사랑니 치료, 치열교정 준비, 미용상 치료 및 이미 보철치료를 받은 부위에 대한 수리, 복구, 대체치료는 보험금을 받을수 없다.
보험기간 중에 진단 또는 발치한 치아를 보험기간 종료 후에 치료하는 경우에는 원칙적으로 보험금을 지급하지 않는다.
다만, 보험기간 중 의사의 진단에 의해 협의된 계속 치료의 경우에는 보험기간 종료일 이후 180일 이내의 치료에 한하여 보험금을 지급한다.
연간보장한도(발치한 영구치 개수 기준 3개)를 초과하여 발치한부위의 보철치료(브릿지, 임플란트)는 치료시기에 관계없이 보험금은 미지급된다.
청약일 이전 5년동안 충치(치아우식증) 또는 치주질환으로 치료를 받은 치아에 대해서는 보험금이 미지급된다.
갱신시 보험료 인상 가능성 고려
치아보험은 회사별 보험상품 종류에 따라 0세부터 75세까지 가입이 가능한 상품으로 “만기형”과 “갱신형”이 있으며, 갱신형은 연령 증가 등에 따라 갱신할 때 마다 보험료가 인상될 수 있다.
따라서, 보험 가입시 보험료 수준 및 갱신주기 등을 충분히 고려한 후 가입하여야 하며, 가입시 상품설명서 등을 통해 예상 갱신보험료 수준을 반드시 확인할 필요가 있다.
보험가입내역 조회서비스를 통한 중복가입 여부 확인
치아보험은 중복가입할 경우에도, 보험금이 각각 지급되지만 중복가입을 원하지 않을 경우에는 기존 보험의 특약에 치과치료 보장이 포함되어 있는지를 반드시 확인할 필요가 있다.
금융소비자정보포털 “파인”(http://fine.fss.or.kr/fine/index.jsp) 이나 생-손보 협회 홈페이지 (http://www.klia.or.kr, http://www.knia.or.kr)에 들어가 "보험가입내역 조회"를 클릭하면 본인이 가입한 보험내역을 확인할 수 있다.
전문용어에 대한 충분한 이해 필요
치아보험은 치과치료에 대한 전문용어를 보험약관에 그대로 사용하고 있다.
따라서, 소비자는 보험가입 전에 전문용어와 약관에 기재된 용어의 정의를 충분히 이해한 후에 치아보험에 가입해야 향후 보험금 청구시 보험회사와 다툼을 최소화 할 수 있다.
[치아보험 용어 설명]
1. 보철치료
(1) 임플란트 (Implant)
점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강조직에 이물 성형재료를 매식한 후 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료이다.
(2) 브릿지 (Bridge, 고정성가공의치)
치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로 하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를 지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구접착 되어지는 보철물이다.
(3) 틀니 (Denture, 가철성의치)
가철성의치, 일반적으로 틀니라고 말함. 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 인공적으로 대치하는 보철물을 장착하는 시술로서 국소의치와 총의치를 포함. 국소의치(부분틀니, Partial Denture)는 전체 치아가 아닌 하나 또는 그 이상의 치아와 그 관련조직의 결손을 수복해주는 보철물을 말한다.
금관, 지대치 혹은 다른 고정성 가공의치(Bridge) 및 점막에서 지지를 받는다. 총의치(Complete Denture)는 영구치가 하나도 없는 환자에게 인공적인 방법과 수단으로 여러 가지 재료를 사용하여 제작하는 의치를 말하며, 영구치 또는 인공치의 치열 전체, 보통 상실한 영구치와 주위조직을 대신하는 인공 보철물이다.
2. 보존치료
(1) 충전(Filling of teeth)치료
영구치에 손상이 생기는 경우에 손상된 부위를 원상 회복시켜 형태학적, 기능적 복구를 도모하는 치료를 말하며, 치아에 재료를 직접 수복하는 직접충전과 구강 외에서 수복물을 제작하고 접착제를 사용하여 치아에 수복물을 접착하는 간접충전이 있다.
(2) 크라운(Crown)치료
치관장착(Crown)치료를 말하며 영구치에 손상이 생겨 삭제량이 많은 경우 또는 신경치료로 인해 영구치의 강도가 약해질 것이 예상되는 경우에 영구치의 전체를 금속 등의 재료로 씌우는 치료이다.
영구치는 총 28개(앞니 8개, 송곳니 4개, 어금니 8개)로 상-?하악의 사랑니(제3대구치) 4개를 포함할 경우 최대 32개이다..
4. 기타
(1) 치수
치아 내부 치수강을 채우고 있는 부드러운 조직으로, 신경과 혈관이 풍부하게 분포해 있음
(2) 치근
잇몸 안에 묻혀 있는 치아의 아래쪽 부분으로, 치조골 내에 심어져 있어 치아를 고정, 유지시켜주는 역할을 한다.