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보험사, 의료자문·면책사항 근거로 암보험금 과소 지급
  • 김아름내 기자
  • 승인 2021.04.07 11:47
  • 댓글 0
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[우먼컨슈머= 김아름내 기자] 대장암과 갑상선암 관련 보험금을 받지 못한 소비자 피해가 이어지고 있다. 보험사가 의료기관 자문을 통해 암진단비 일부만을 소비자에게 지급하거나 약관상 면책사항을 근거로 암보험금 지급을 거절한 것이다.

(출처= 픽사베이)
(출처= 픽사베이)

A씨는 모 대학병원에서 대장내시경을 받고 조직검사상 직장 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor)으로 확인돼 경계성종양(질병코드 D37) 진단을 받았다.

다른 병원에서 직장암(질병코드 C20) 진단을 받고 보험사에 암진단비를 청구했으나 보험사는 제3의 의료기관 자문을 통해 이 종양이 ‘L세포 타입’으로 경계성종양에 해당한다며 암진단비의 20%금액만을 지급했다. 

A씨는 담당의사로부터 ‘L세포타입’ 종양 여부를 규명할 공인된 진단 기준이 명확히 존재하지 않는다고 들었지만 보험사는 의료자문결과를 근거로 암진단비를 일방적으로 과소 지급했다고 주장했다.

B씨는 모 대학병원에서 갑상선암(질병코드 C73), 갑상선 전이암(질병코드 C77)으로 각각 진단받아 암보험금을 청구했다. 

보험사는 약관에 따라 '최초 발생한 갑상선암은 소액암(일반암 보험금의 10~30% 지급)으로 갑상선암(C73)에 대한 소액암 보험금만 지급한다'며 갑상선 전이암(C77)에 대한 일반암 보험금을 지급하지 않았다. 

B씨는 암보험 가입 당시 보험사로부터 약관 규정을 듣지 못했다며 추가로 일반암 보험금을 요구했지만 보험사는 거절했다.

7일 한국소비자원에 따르면 최근 3년간 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건 중 398건(88.2%)은 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 '암보험금 지급' 피해로 나타났다. 

398건 중 '진단비' 관련 피해구제 신청은 전체의 64.3%(256건)였으며 '입원비' 21.1%(84건), '수술비' 8.3%(33건)로 이어졌다.

피해구제 신청금은 1천만원 이상이 73.6% 달했고, 당사자 간 합의가 이뤄진 경우는 27.4%에 그쳤다.

피해구제 신청 중 대장암, 갑상선암은 전체의 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했다. 유방암 13.3%(60건), 방광암 5.1%(23건)로 뒤를 이었다.

국가암등록통계(2018)에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 위암(12.0%)이었고, 갑상선암(11.8%), 폐암(11.7%), 대장암(11.4%)으로 이어졌다. 

대장암 피해구제 신청 123건 중 88건(71.5%)이 '신경내분비종양'이었으며 갑상선암 피해구제 88건 중 76건(86.4%)는 '갑상선 전이암'과 관련돼있었다. 

앞서 대법원(2018.7.24.선고 2017다285109판결)은 작성자 불이익 원칙에 따라 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금 지급을 판결한 바 있으나 보험사는 자체적인 의료자문을 실시하면서 암보험금을 과소 지급하고 있다. 

최근 세계보건기구(WHO)는 제5차 소화기 종양분류에서 ‘신경내분비종양’을 악성종양으로 분류했다. 제8차 한국표준질병·사인분류(KCD-8) 역시 동일하게 개정됨에 따라 보험사는 경계성종양 보험금이 아닌 일반암 보험금을 지급해야 한다. 

소비자분쟁조정위원회와 금융분쟁조정위원회 또한 '신경내분비종양'을 암으로 인정하고 보험사가 일반암 보험금으로 지급해야한다고 결정했다.

아울러 '갑상선암'은 건강검진으로도 발견되고 예후가 좋은 편으로 알려져 있다보니 보험사는 소액암으로 분류하고 있다.

반면 '갑상선 전이암'은 일반암으로 분류돼 있음에도 보험사는 '갑상선 전이암(이차성)의 경우 갑상선암(일차성) 기준으로 분류한다'는 약관상 면책사항에 따라 일반암 보험금이 아닌 소액암 보험금만을 지급해 소비자와 분쟁이 발생하고 있다. 

대법원 판례(2015.3.26.선고 2014다229917, 229924판결)에 따르면 보험금 면책사항은 보험계약의 중요한 내용에 해당한다. 보험사가 계약체결 시 소비자에게 별도로 설명하지 않았다면 보험사는 약관 내용을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없으므로 갑상선 전이암의 경우 일반암 보험금을 지급해야 한다. 

소비자분쟁조정위, 금융분쟁조정위도 약관의 중요내용 설명의무 위반 등을 이유로 보험사가 일반암 보험금 지급을 결정했다. 

한국소비자원은 "보험금 청구에 대비해 진단서 상 질병쿄드가 정확한지 담당의사에게 확인하고, 보험가입 시 면책사항을 확인, 보험금 청구권의 소멸시효는 3년으로 청구권 소멸 전 보험금을 청구할 것"을 소비자에 당부했다. 


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