[우먼컨슈머 김아름내 기자] 보험사의 자의적인 해석에 따라 암 보험금을 지급받지 못하거나 감액받은 보험소비자들의 보험사와의 분쟁을 벌이고 있다. 이들은 보험금을 받기위해 관련 자료를 직접 챙겨야한다. ·
 
지난해 9월, 통계청 사망원인통계자료에 따르면 2016년 우리나라 사망자의 27.8%는 암으로 사망했다. 다수의 국민들은 암 사망 및 치료비용에 대한 경제적 부담을 완화하기 위해 생명보험사를 통해 암보험에 가입한다.

소비자주권시민회의는 국내에서 영업하는 21개 생명보험사에서 주계약, 특약으로 판매하는 암보험 상품 중 보험금 지급과 관련한 약관을 집중 검토해 보험소비자에게 부당한 조항은 없는지 살펴봤다.

소비자주권은 생명보험협회에 정회원으로 가입된 22개 회원사의 암보험 상품 중 주계약과 특약을 통해 판매 중인 암보험 상품 각 1개를 선정했다. 조사기간은 2018년 4월 1일부터 6월 15일까지다. 다만 정회원인 푸르덴셜생명보험(주)는 암보험상품을 주계약으로 판매하지 않아 조사에서 제외했으며 준회원으로 가입된 4개사 또한 제외했다.

조사대상 생명보험사는 △DGB생명보험 더좋은 암보험 △KB생명보험국민 실버든든 암보험(갱신형) △MetLif생명보험 암엔암보험(기본형) △KDB생명보험 (무)KDB더쎈 암보험(갱신형) △농협생명보험 백세든든NH 암보험(무배당) △동양생명보험 무배당 수호천사 홈케어 암보험2(갱신형) △흥국생명보험 (무)더드림Stage암보험(갱신형) △삼성생명보험 올인원 암보험(갱신형,무배당) 처음부터 끝까지 △알리안츠(ABL)생명보험 더나은 계속받는 암보험(갱신형) △DB생명보험 (무)생활비타는-집중보장암보험(갱신형) △하나생명보험 (무)걱정말아요 암보험(갱신형) △한화생명보험 명품 암보험Ⅱ(무) △라이나생명 무배당 집중 보장암보험(갱신형) △신한생명 (무)든든한노후암보험(갱신형)△교보생명 (무)교보 다이렉트 착한 암보험(갱신형)Ⅱ 통합약관 △AIA생명 무배당 꼭 필요한 암보험Ⅲ(갱신형) △ING생명 무배당 든든암보험 △미래에셋생명보험 건강의 가치를 누릴 수 있도록 안심콜 암보험–무배당 △현대라이프생명보험 현대라이프ZERO암보험갱신형 △BNP파리바카디프생명보험 (무)보장든든 암보험 △CHUBB(처브라이프)생명보험 Chubb매월받는 암생활비 보험 무배당 등 21개사다.

생보사들의 암보험 약관 평가는 법률전문가 변호사 5인과 소비자주권 상근활동가 1인이 실시했다.

소비자주권 평가단이 21개 생명보험사의 암보험 약관을 검토한 결과 모든 보험사가 ‘보험사의 자의적 판단에 따른 보험금 불지급, 지연지급 등으로 보험소비자의 피해를 야기했다’는 결론이 나왔다.

3대 독소조항으로 △암의 직접적인 치료를 목적으로 수술·입원·치료·통원하였을 경우와 암의 직접원인으로 사망하였을 경우로 추상적 지급사유 △암 진단 시 수술과 치료를 담당하였던 병원의사(주치의=임상의)를 통한 암의 진단은 무시 또는 배제 △보험금 지급 분쟁 시 제3자의 의견을 통한 암 진단의 결정 등이 꼽혔다.

21개 생명보험사들은 암보험 약관의 보험금 지급사유에서 공통적으로 ‘암의 직접적인 원인으로 사망하였을 때, 암의 치료를 직접적인 목적으로 입원, 수술, 통원하였을 때, 그 암의 치료를 직접적인 목적으로, 암의 직접적인 치료를 목적으로 항암약물치료, 항암방사선치료를 한 경우에 보험금을 지급한다고 규정’하고 있다.

소비자주권은 “규정 자체가 추상적이며 모호하고 상세한 기준이 없다. 보험사 해석에 따라 보험금의 지급과 불지급이 결정되고 있어 소비자의 보호 측면에서 불공정하고 불이익한 독소적인 문구”라고 지적했다.

보험소비자는 동일 내용의 암보험을 가입하고도 보험사별로 다르게 해석되는 약관 때문에 보험금을 지급받지 못하거나 감액 받게 된다.

현재 암환자 대부분은 병원의사를 통해 암진단을 받고 치료 및 수술을 받는다. 보험지급 신청 시, 수술 및 치료했던 병원에서 발급받은 진단서에서 일반적인 암으로 악성종양인 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있다해도, 보험사가 요구하는 방법에 따라 별도의 조직검사를 통해 암 진단확정을 받지 못하면 보험금을 받지 못한다.

암진단 시점 또한 조직검사 시행일이나 진단서발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 ‘조직검사결과보고일’로 인정하고 이를 기준으로 보험금 지급여부와 보험금액이 결정된다. 이 때문에 소비자들의 보험금 청구기일은 더디다.

21개 생보사는 암보험 약관규정에 따라 암환자를 치료하지 않은 제3의 보험사 자문의사에 의한 자문소견서를 근거로 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술, 입원, 치료, 통원 및 암의 직접적인 원인으로 사망을 결정하고 있다.

암 보험금 지급, 불지급으로 인한 분쟁 시 암환자를 치료, 수술한 주치의사(임상의) 진단이나 소견은 무시되는 것이다.

보험소비자가 암 치료, 입원(수술)비를 지급받기 위해 입원(수술) 필요성 및 암의 직접치료 여부를 직접 입증해야하는 문제점도 있다.

암 보험금 지급시기 지연과 자의적인 지급범위도 문제가 된다.
생보사가 요구하는 절차, 방법에 따라 보험사들은 암진단, 입원, 치료, 통원, 사망했음에도 계약일로부터 90일이 지나야 보험금을 지급하고 있다.

지급 범위는 계약일을 기준으로 1년 미만 암발생 30%(2개사), 1년~2년 미만 암발생 50%(2개사), 1년 미만 암발생 50%(11개사), 2년 미만 암발생 50%(6개사) 등으로 보험금이 지급된다.
많은 암환자들이 수술 후 치료와 요양을 위해 요양병원에 입원해있지만 21개 생명보험사 어디도 암요양비를 보장하는 상품은 없다.

소비자주권은 “‘암의 직접 치료목적’을 정의하는 규정을 추가해야한다. 의사 자격을 가진 자의 판단에 따라 암 치료를 위해 입원한 경우와 같이 정의, 그 종류에 대해 보험약관에 추가 규정을 둠으로서 암수술, 입원, 치료, 통원, 사망 분쟁을 최소화할 필요가 있다”고 했다.

또 △암의 후유증 및 합병증 치료라 할지라도 의사의 소견 상 암치료가 주된 목적인 경우 △말기암 환자의 치료, 암이 전이되거나 재발된 경우, △암 합병증 발병시 수술하지 않으면 생명유지가 불가능한 경우 △항암치료시 병실부족 등으로 요양병원에 입원한 경우는 암의 ‘직접적인 치료목적’에 포함돼야한다고 주장했다.

소비자주권은 “암 진단일은 수술·치료를 담당한 주치의사의 진단일을 기준으로 보험금을 결정해야한다”고 했다.

또 “보험사와 보험소비자 간 보험금 지급으로 인한 의료 분쟁 시 국가에서 직접 운영하는 공신력 있는 기관인 의료심사전문기관을 설치해 암보험 약관규정에서 정하는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 한’ 입원·수술·요양에 대한 의료적 판단 및 심사를 의뢰해야한다”고 말했다.

보험금 지급시기를 기준 90일에서 대폭 단축하고 지급범위를 확대해야한다고 주장했다. 아울러 보험사는 사회적 책임에 따라 암요양비와 관련한 보험상품을 판매해줄 것을 요구했다.

소비자주권은 “현재 생보사는 수십년 전 만들어진 암보험약관을 계속 사용하고 있다”고 지적하면서 “암보험 표준약관을 제정할 필요가 있으며 세부적인 기준을 만들 필요가 있다”고 강조했다.

한편 소비자주권은 금융감독원에 생보사들의 독소조항에 대한 약관 개정권고 요구서를 제출할 예정이다. 또 암 보험금을 지급받지 못했거나 감액 받은 소비자들의 사례를 접수받아 보험금 반환청구 공동소송을 진행할 계획이다.