보험금 분할청구-허위청구 등 모두 사기죄로 처벌

[우먼컨슈머 장은재 기자] 의료기술의 발달 등으로 매년 임플란트 환자가 크게 늘면서 임플란트 시술이 점차 보편화되면서 임플란트 등 치과치료와 관련하여 보험사기가 늘고 있어 소비자들의 주의가 요구된다.

2017년 만65세 기준 임플란트 환자는 약 40만5천명으로 전년대비 27.1% 증가했다. 그러나 임플란트는 고가의 시술비용에도 건강보험이 적용되지 않는 경우가 많아 환자가 비용부담을 많이 느끼고 있는 상황이다.

치과병원이 심사평가원에 제출한 임플란트비용 중 가장 빈도수가 많은 금액은 150만원으로 나타났다. 5월 현재 임플란트 건강보험 적용 요건은 만 65세 이상 가입자가 평생 2개에 적용받으며 본인 부담은 50%이다.

이에 따라 임플란트가 필요한 환자들이 상담이나 치료과정에서 기존에 가입한 보험을 이용하여 비용부담을 줄일 수 있다는 주변의 잘못된 정보에 현혹되는 사례가 발생하고 있어 금융감독원은 치과환자들의 각별한 주의가 필요하다고 당부했다.

24일 금감원은 선의의 보험가입자가 임플란트 시술시 보험사기로 처벌을 받은 사례를 통해 유의사항을 소개했다.

다음은 보험사기로 처벌받은 사례이다.

금융감독원 제공
금융감독원 제공

 #1 치조골 이식술 허위청구 사례

임플란트만 식립한 A씨는 수술보험금을 받을 수 있다는 치위생사 B의 말을 듣고, 치조골이식술을 동반한 임플란트로 진단서를 발급받아 치조골이식술에 대한 수술보험금 600만원을 수령했다. 치위생사가 진단서를 작성하고 담당의사의 직인을 임의로 날인하여 치조골 이식술을 허위청구했다. 
A씨는 사기죄 및 위조사문서 행사죄로 벌금 500만원을 선고받았다.

치조골(齒槽骨) 이식술이란 임플란트 시술시 치아를 둘러싸고 있는 뼈인 치조골이 부족한 경우 임플란트를 충분히 감싸주고 단단하게 고정하기 위해 뼈를 이식하는 수술을 말한다.

골절을 보장하는 보험가입자가 보험이 적용되지 않는 임플란트 비용을 충당하기 위해 골절보험금을 허위청구하면 안된다. 

#2  질병을 재해골절로 허위진단 사례

◇◇치과는 상하악골절, 치관-치근 파절 등 재해골절을 보장하는 보험에 가입한 환자가 치주질환으로 임플란트를 시술받을 경우 ‘치주질환’을 ‘재해골절’로 허위 진단했다. 환자는 재해골절로 보험금을 위장청구하여 골절보험금으로 임플란트 비용을 충당했다. 하루에 시행받은 치조골 이식술을 여러 번으로 나누어 수술보험금을 과다 청구하면 안된다.

#3 수술일자를 나누어 청구한 사례

B씨는 X월 X일 치조골 이식술을 동반하여 임플란트 총 7개를 식립하였는데 보험금을 더 많이 받기 위해, 4개 일자로 나누어 진단서를 받아 총 800만원의 수술보험금을 수령했다. 수술일자를 나누어 청구한 것은 사기죄에 해당되어 B씨는 벌금 300만원을 선고받았다.

보험기간전 치아상실을 보장받기 위해 발치일자를 보험가입일 이후로 변경하거나, 보험가입시 기존 병력·발치 사실을 숨기면 안된다.

#4 병력 발생일자 변경사례

C씨는 오른쪽 어금니가 발치된 상태로 지내다 보험가입 후 치조골이식술 및 임플란트를 식립했다. 가입한 보험이 치조골이식술을 보장한다는 사실을 알고 보험약관에 맞추기 위해 임플란트 식립시 발치했다고 허위로 진단서를 받아 수술보험금 200만원을 수령했다.
이는 병력 발생일자를 변경하여 C씨는 사기죄 및 위조사문서 행사죄로 기소유예 처분을 받았다.

금감원은 "임플란트 등 일상생활과 관련된 보험사기는 평소 주변사람들의 잘못된 정보나 지식에 쉽게 노출될 수 있어, 일반인으로서는 심각성을 인지하지 못한 채 보험사기에 연루되어 형사처벌 등 불이익을 받을 수 있다"며 소비자들의 주의를 당부했다.

[보험사기 신고방법 및 요령]

① 전화(1332→4번→4번), 팩스(02-3145-8711)
② 인터넷(보험사기방지센터 http://insucop.fss.or.kr)
③ 금융감독원 방문 및 우편

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