[우먼컨슈머 김아름내 기자] 수술 고위험군 환자의 고주파절제술은 보험약관상 ‘수술’에 해당함으로 보험금을 지급하라는 결정이 나왔다.

60대 여성 A씨는 1999년 10월 11일 생명보험회사에서 건강보험 가입 후 2016년 5월 16일 좌측 갑상선결절로 고주파절제술을 시행 받은 후 수술보험금 3,000,000원을 받았다.

같은 해 8월 2일, 우측 갑상선결절로 고주파절제술을 다시 시행받고 수술보험금을 청구하자 보험회사는 보험약관상 고주파절제술은 ‘수술’의 정의에 해당하지 않아 수술보험금을 지급할 수 없으나 분쟁예방차원에서 이번 수술까지만 수술보험금 3,000,000원을 지급하겠다고 했다.

A씨는 협심증을 앓고 있어 외과적 절제술은 어려운 상태로 향후 갑상선결절 치료를 위해서 추가적인 고주파절제술을 시행해야 하므로 수술보험금을 계속 지급해 줄 것을 요구했다.

보험회사는 갑상선결절에 대한 고주파절제술이 이 사건 보험약관에서 ‘수술’로 정의한 ‘생체에 절단, 특정 부위를 잘라 들어내 없애는 적제 등의 조작을 가하는 것’에 해당되지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 했다.
한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 윤정석)는 S생명보험회사의 건강보험에 가입한 A씨가 제기한 조정신청사건에서 ‘협심증을 앓고 있는 신청인이 갑상선결절 치료를 위해 시행한 고주파절제술은 이 사건 보험약관에서 정한 수술에 해당된다’고 보고 수술보험금을 지급하라고 결정했다.

소비자분쟁조정위원회는 △신청인이 협심증을 앓고 있어 전신마취를 동반한 외과적 수술이 어려운 수술 고위험군 환자로 고주파절제술이 해당 환자에게 보편적이고 표준적인 치료방법인 점 △수술의 정의가 명시되지 않은 보험은 이미 판례에 따라 고주파절제술을 넓은 의미의 수술로 보아 보험금을 지급하고 있는 점 △2017년 유사한 질병 ‘갑상선암’의 수술 고위험군 환자에 대한 동일한 방식의 고주파절제술이 신의료기술로 고시돼 약관상 ‘수술’의 정의에 부합하는 점 △이 사건 보험약관에서 면책으로 규정한 ‘흡인’이나 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 ‘천자’에 고주파절제술이 해당되지 않는 점 등을 감안할 때 고주파절제술이 보험약관에서 정한 수술보험금 지급대상에 포함된다고 봤다.

그동안 보험회사는 약관에 절단이나 적제 같은 ‘수술’의 정의가 명시된 경우 고주파절제술과 같은 대안적 수술은 무조건 수술보험금 지급을 거절해왔다.

소비자분쟁조정위원회는 “이번 조정결정이 사실상 외과적 수술이 어렵고 대안적 수술만 가능한 환자라면 대안적 수술방법도 넓은 의미의 수술로 보아 보험금을 지급해야 한다고 결정한 첫 사례”라며 “소비자 권익을 보호하는 진일보한 조정사례”라고 말했다.