고질적-상습적 허위·과다입원 보험사기 혐의자 189명 적발

[우먼컨슈머 장은재 기자] 전체 보험사기의 과반 이상을 점유하던 자동차보험 사기 비중이 CCTV, 블랙박스 설치 등에 따라 45%이하로 감소추세인 반면, 생명·장기손해보험 보험사기 비중은 허위·과다 입원환자(일명 ‘나이롱환자’) 등이 상대적으로 늘면서 적발규모도 지속적으로 증가하고 있다.

이에 따라 금융감독원은 허위·과다입원 보험사기에 대해, 보험가입 단계에서 '보험가입내역 조회시스템'을 활용하여 지능적·조직적 보험사기를 사전에 효과적으로 차단하기 위한 다각적인 노력을 경주하고 있다고 밝혔다.

12일 금감원은 '보험사기 예방 3중 레이다망'을 구축·운용하여 '보험사기 상시감시시스템'을 통한 기획조사로 고질적이고 상습적인 허위·과다입원 보험사기 혐의자 189명(보험금 457억원 편취)을 적발했다고 밝혔다.

'보험사기 예방 3중 레이다망'은 (1)무리하고 과다한 보험가입 차단, (2)보험사기 연루가능성이 높은 고위험군을 밀착 감시하는 '보험사기 상시감시시스템'을 통한 감시활동 강화, (3)보험설계사·브로커·병원관계자 등이 공모하는 조직적 보험사기에 대응하기 위한 사회연결망분석(SNA) 등 시스템을 고도화하는 예방기법이다.

 

 

금감원은 조사시스템을 개선하여 지금까지 적발된 나이롱환자의 혐의 및 특성을 정밀분석하여 이를 상시감시지표화하고, 상시감시지표 분석을 통하여 보험사기 연루 가능성이 높은 위험군을 선정하여 이들을 혐의 정도에 따라 '위험', '심각', '유의' 3개등급으로 분류했다.

이 중 보험사기 혐의가 농후한 '위험'등급에 대하여 추가적으로 보험사기인지시스템(IFAS)내 보험계약·사고정보, 보험회사의 보험금 지급내역 등을 정밀분석·조사한 결과, 장기간에 걸쳐 상습적으로 허위·과다 입원한 것으로 판단되는 보험사기 혐의자 189명(보험금 457억원 편취)을 대거 적발해다고 설명했다.

IFAS(Insurance Fraud Analysis System)는 보험계약 및 사고정보 등을 데이터 베이스로 집적하여 분석함으로써 보험사기 혐의자를 도출하고 조사할 수 있는 정보처리시스템이다.

생명·장기손해보험 상품은 대부분 실손보험이 아닌 정액보험이어서 혐의자들이 다수가입을 통해 고액의 입원보험금을 수취할 수 있어 보험사기에 취약한 특징을 가지고 있다. 실제, 통상 1계약당 입원1일당 5~10만원 내외로 가입이 제한되는 상품을 여러 회사에 다수가입하는 수법으로 80만원이상까지 설계하는 경우도 존재했다. 입원일수에 따라 보험금을 수취할 수 있어 경미한 병증으로도 허위통증을 호소하거나 병원을 바꿔가면서 입원(병원투어)하는 수법으로 장기간 입원하여 보험금 편취규모를 쉽게 확대할 수 있다.

그러나 2016년11월이후 신용정보원의 보험가입내역조회시스템 구축이후 보험회사는 다른 보험회사에 가입된 보험계약 정보를 조회하여 입원일당 한도를 자율적으로 제한하고 있다.

 장기 입원할 경우 경제활동을 하지 않는 주부, 무직자 등도 고액의 입원일당을 받을 수 있어 생계형 보험사기 유인이 크다고 볼 수 있다.

금감원은 이반에 적발된 허위·과다입원 혐의자에 대해 경찰청에 통보하고, 금감원·경찰청 합동으로 실시되는 보험사기 집중단속기간(‘17.7.3~11.3일) 중 전국 수사관서와 긴밀히 협력하여 위 혐의자에 대한 구체적인 위법사실 입증에 주력할 방침이다.

금감원은 나이롱환자 보험사기 이외의 자동차 고의사고 유발자, 허위·과다입원 조장병원, 실손의료보험 보험사기 등에 대하서도, 경찰청·국민건강보험공단·보험협회 등 유관기관과 협업을 통해  강력하고 실효성있게 단속해 나가겠다고 밝혔다. 

이번에 적발된 주요 보험사기 유형은 다음과 같다.

 허위·과다 입원을 조장하는 문제병원을 찾아다니며 입원=허위 입·퇴원확인서 발급 등 허위·과다 입원을 조장 또는 방조하는 사무장병원 등 문제병원에 반복입원하는 수법으로 보험금을 편취했다. A씨는 환자관리가 허술한 사무장병원 등 4개의 문제병원을 찾아다니면서 허위입원하는 방법 등으로 50여회에 걸쳐 500일이상 반복입원하여 2억원 이상의 보험금을 편취했다.

보험설계사가 문제병원 및 나이롱 환자를 주선하여 보험금 편취=보험설계사가 나이롱환자를 모집하여 문제병원에 유치한 후 허위·과다 입원으로 민영보험으로부터 보험금을 편취하고 국민건강보험으로부터는 요양급여비용 등을 편취했다. 병원사무장, 의사, 전직 보험설계사, 나이롱환자 등이 공모하여 문제병원의 입원주선, 허위입·퇴원확인서 발급 등 허위·과다입원하여 50억원 이상의 보험금을 편취했다.

보험금을 생계수단으로 사용하는 일가족의 허위·과다입원=일가족 전체가 수년간 정상적인 생업활동을 하지 않고 전국의 문제병원 등을 찾아다니면서 장기간의 반복·동반입원 등을 통해 병원에서 숙식을 해결하고 편취한 보험금은 생활비 등으로 사용했다. 일가족이 최근 10년간 전국 20여개 병원을 찾아다니면서 120회에 걸쳐 반복·동반입원하여 7억원 상당의 보험금을 편취했다.

경미하게 처벌받은 보험사기 이력자가 동일수법으로 허위·과다입원을 반복=벌금형 등 경미한 수준으로 처벌받았던 기적발자들이 보험사기는 솜방망이 처벌에 그친다는 점을 악용하여 처벌이후 오히려 과도한 장기입원 및 일가족 동반입원 등을 지속하여 보험사기 규모를 확대했다. 보험사기 혐의로 기소유예 처분을 받은 기적발자가 그 후에도 지속적으로 동일 수법을 이용하여 3억원 이상의 보험금을 편취했다.

사채상환 등을 위해 마을주민들이 집단적으로 보험사기 수법을 동원=특정 지역주민들이 사채상환 등을 위해 친족 혹은 주변 지인 등으로부터 외출·외박이 허술한 문제병원 선정방법,고액의 입원비보험 가입방법 등의 보험사기 수법을 모방·학습하여 별다른 죄의식 없이 허위·과다입원 보험사기를 집단적으로 행했다. 실제로 사채업자에게 돈을 빌린 한동네 채무자들이 채무상환이 곤란해지자 사채업자가 채무자들에게 채무상환수법으로 허위·과다입원 관련 보험사기 수법을 제안하여 동네주민 등이 집단으로 허위·과다입원하며, 30억원 이상의 보험금을 편취했다.

금감원은 2016년 9월부터 '보험사기방지특별'이 시행됨에 따라 보험사기죄가 신설되어 보험사기에 대한 처벌이 강화되었다고 설명하고, 특히, 허위·과다입원은 주변의 지인, 문제병원 및 보험사기 브로커 등의 권유 등에 의하여 보험사기라는 죄의식 없이 범죄에 연루될 수 있으므로 각별한 주의를 당부했다.
 

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